| Št. | Komponenta | Prostor za izpolnitev |
|---|---|---|
| 1 | Ime in priimek uslužbenca | |
| 2 | Oddelek / enota | |
| 3 | Namen potovanja | |
| 4 | Datum in ura odhoda | |
| 5 | Datum in ura prihoda | |
| 6 | Destinacija (naslov in kraj) | |
| 7 | Prevozno sredstvo (službeno vozilo, javni prevoz, itd.) | |
| 8 | Registrska številka službenega vozila (če je uporabljeno) | |
| 9 | Prevoženi kilometri | |
| 10 | Dnevnice (število in znesek) | |
| 11 | Stroški nočitve | |
| 12 | Ostali stroški (parkirnine, cestnine, itd.) | |
| 13 | Skupaj za povračilo | |
| 14 | Podpis uslužbenca | |
| 15 | Datum izpolnitve | |
| 16 | Podpis in žig odobravajoče osebe / organa |
